Amerika menghabiskan 17,3% dari produk domestik brutonya untuk perawatan kesehatan pada tahun 2009 (1). Jika Anda memecahnya pada tingkat individu, kami membelanjakan $7.129 per orang setiap tahun untuk perawatan kesehatan… lebih banyak daripada negara lain mana pun di dunia (2). Dengan 17 sen dari setiap dolar yang dihabiskan orang Amerika untuk menjaga kesehatan negara kita, tidak heran pemerintah bertekad untuk mereformasi sistem. Meskipun perawatan kesehatan mendapat perhatian luar biasa di media, kami hanya tahu sedikit tentang dari mana uang itu berasal atau bagaimana cara masuk ke sistem (dan memang seharusnya begitu … cara kami membayar perawatan kesehatan sangat rumit, untuk sedikitnya). Sistem yang berbelit-belit ini adalah hasil yang tidak menguntungkan dari serangkaian program yang berupaya mengendalikan pengeluaran berlapis-lapis. Berikut ini adalah upaya sistematis untuk mengupas lapisan-lapisan itu,
Siapa yang membayar tagihan?
“Pembayar tagihan” terbagi dalam tiga kelompok berbeda: individu yang membayar sendiri, perusahaan asuransi swasta, dan pemerintah. Kita dapat melihat pembayar ini dengan dua cara berbeda: 1) Berapa yang mereka bayar dan 2) Berapa banyak orang yang mereka bayar?
Mayoritas individu di Amerika diasuransikan oleh perusahaan asuransi swasta melalui majikan mereka, diikuti oleh pemerintah. Gabungan kedua sumber pembayaran ini mencapai hampir 80% dari pendanaan untuk perawatan kesehatan. Pembayar “Out-of-Pocket” jatuh ke dalam yang tidak diasuransikan karena mereka telah memilih untuk menanggung risiko biaya pengobatan secara mandiri. Ketika kita melihat jumlah uang yang dihabiskan masing-masing kelompok ini untuk perawatan kesehatan setiap tahunnya, kuenya berubah secara dramatis.
Pemerintah saat ini membayar 46% dari pengeluaran perawatan kesehatan nasional. Bagaimana mungkin? Ini akan jauh lebih masuk akal ketika kita memeriksa setiap pembayar satu per satu.
Memahami Pembayar
Keluar dari Saku
Sebagian penduduk tertentu memilih menanggung sendiri risiko biaya pengobatan daripada membeli asuransi. Kelompok ini cenderung lebih muda dan lebih sehat daripada pasien yang diasuransikan dan, dengan demikian, lebih jarang mengakses perawatan medis. Karena kelompok ini harus membayar semua biaya yang dikeluarkan, mereka juga cenderung lebih diskriminatif dalam mengakses sistem. Hasilnya adalah pasien (sekarang lebih tepat disebut “konsumen”) toko perbandingan untuk tes dan prosedur elektif dan menunggu lebih lama sebelum mencari perhatian medis. Metode pembayaran untuk kelompok ini sederhana: dokter dan rumah sakit membebankan biaya tetap untuk layanan mereka dan pasien membayar jumlah tersebut langsung ke dokter/rumah sakit.
Asuransi Swasta
Di sinilah seluruh sistem menjadi jauh lebih rumit. Asuransi swasta dibeli baik secara individu atau disediakan oleh pemberi kerja (kebanyakan orang mendapatkannya melalui pemberi kerja mereka seperti yang kami sebutkan). Ketika datang ke asuransi swasta, ada dua jenis utama: asuransi Fee-for-Service dan asuransi Managed Care. Pendekatan kedua kelompok ini untuk membayar perawatan sangat berbeda.
Biaya-untuk-Layanan:
Grup ini membuatnya relatif sederhana (percaya atau tidak). Majikan atau individu membeli paket kesehatan dari perusahaan asuransi swasta dengan serangkaian manfaat yang ditentukan. Paket tunjangan ini juga akan memiliki apa yang disebut deductible (jumlah yang harus dibayar oleh pasien/individu untuk layanan perawatan kesehatan mereka sebelum asuransi mereka membayar apapun). Setelah jumlah yang dapat dikurangkan terpenuhi, rencana kesehatan membayar biaya untuk layanan yang diberikan di seluruh sistem perawatan kesehatan. Seringkali, mereka akan membayar biaya maksimum untuk suatu layanan (misalnya $100 untuk x-ray). Rencananya akan mengharuskan individu untuk membayar copayment(pembagian biaya antara rencana kesehatan dan individu). Standar industri tipikal adalah pembagian pembayaran 80/20, jadi dalam kasus x-ray $100, paket kesehatan akan membayar $80 dan pasien akan membayar $20…ingat tagihan medis yang mengganggu yang menyatakan asuransi Anda tidak menutupi semua biaya? Dari sinilah mereka berasal. Kelemahan lain dari model ini adalah bahwa penyedia layanan kesehatan diberi insentif finansial dan terikat secara hukum untuk melakukan lebih banyak tes dan prosedur karena mereka dibayar biaya tambahan untuk masing-masing atau dimintai pertanggungjawaban hukum untuk tidak memesan tes ketika terjadi kesalahan (disebut ” CYA atau obat “Cover You’re A**”) Jika memesan lebih banyak tes memberi Anda lebih banyak perlindungan hukum dan lebih banyak kompensasi, bukankah t Anda memesan sesuatu yang dibenarkan? Bisakah kita mengatakan misalignment insentif?
Perawatan Terkelola:
Sekarang menjadi gila. Perusahaan asuransi perawatan terkelola membayar perawatan sambil juga “mengelola” perawatan yang mereka bayar (nama yang sangat pintar, benar). Perawatan terkelola didefinisikan sebagai “seperangkat teknik yang digunakan oleh atau atas nama pembeli tunjangan perawatan kesehatan untuk mengelola biaya perawatan kesehatan dengan memengaruhi pengambilan keputusan perawatan pasien melalui penilaian kasus per kasus atas kelayakan perawatan sebelum diberikan” ( 2). Yap, perusahaan asuransi membuat keputusan medis atas nama Anda (terdengar menakutkan bagi Anda seperti halnya bagi kami?). Ide awalnya didorong oleh keinginan pengusaha, perusahaan asuransi, dan masyarakat untuk mengendalikan biaya perawatan kesehatan yang melonjak. Sepertinya belum bekerja dengan baik. Kelompok perawatan terkelola memberikan perawatan medis secara langsung atau kontrak dengan kelompok penyedia perawatan kesehatan terpilih. Perusahaan asuransi ini dibagi lagi berdasarkan gaya manajemen pribadi mereka sendiri. Anda mungkin akrab dengan banyak dari sub-jenis ini karena Anda harus memilih antara saat memilih asuransi Anda.
Organisasi Penyedia Pilihan (PPO) / Organisasi Penyedia Eksklusif (EPO):Ini adalah perawatan terkelola lemari untuk model Biaya-untuk-Layanan dengan banyak karakteristik yang sama dengan paket Biaya-untuk-Layanan seperti deductible dan pembayaran bersama. Kontrak PPO & EPO dengan daftar penyedia yang ditetapkan (kita semua akrab dengan daftar ini) dengan siapa mereka telah menegosiasikan biaya perawatan (baca diskon). Ya, masing-masing dokter harus mengenakan biaya lebih sedikit untuk layanan mereka jika mereka ingin menemui pasien dengan paket asuransi ini. EPO memiliki daftar dokter yang lebih kecil dan diatur lebih ketat daripada PPO tetapi sebaliknya sama. Biaya kontrol PPO dengan mensyaratkan pra-otorisasi untuk banyak layanan dan opini kedua untuk prosedur utama. Terlepas dari semua ini, banyak konsumen merasa bahwa mereka memiliki otonomi dan fleksibilitas terbesar dengan PPO.
Organisasi Manajemen Kesehatan (HMO): Asuransi kombinasi HMO dengan pelayanan kesehatan. Model ini tidak akan memiliki deductible tetapi akan memiliki pembayaran bersama. Dalam HMO, organisasi mempekerjakan dokter untuk memberikan perawatan dan membangun rumah sakit sendiri atau mengontrak layanan rumah sakit dalam komunitas. Dalam model ini dokter bekerja untuk penyedia asuransi secara langsung (alias Staff Model HMO). Kaiser Permanente adalah contoh dari HMO yang sangat besar yang sering kita dengar disebutkan selama debat baru-baru ini. Karena perusahaan yang membayar tagihan juga menyediakan perawatan, HMO sangat menekankan pengobatan pencegahan dan perawatan primer (masukkan kampanye Kaiser “Thrive”). Semakin sehat Anda, semakin banyak uang yang dihemat HMO. teenhealthclinic.net HMO untuk menjaga kesehatan pasien patut dipuji karena ini adalah satu-satunya model untuk melakukannya, namun, dengan kompleks, seumur hidup, atau penyakit lanjut, mereka diberi insentif untuk memberikan perawatan minimum yang diperlukan untuk mengurangi biaya. Dalam kondisi inilah kita mendengar cerita horor tentang perawatan yang tidak memadai. Dikatakan demikian, dokter dalam pengaturan HMO terus mempraktikkan kedokteran karena mereka merasa perlu untuk merawat pasien mereka dengan baik meskipun ada insentif untuk mengurangi biaya yang melekat dalam sistem (ingat bahwa dokter sering digaji di HMO dan tidak memiliki insentif untuk memesan lebih atau tes yang lebih sedikit).
